Akad.C.Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat

Kardiologiya İnstitutu

 

                                                                     

COVID-19 infeksiyası zamanı Ürək-qan damar sistemi xəstəliklərinin diaqnostikası və müalicəsinə dair tövsiyyələr (mövcud olan rəhbər tövsiyyələrə əsaslanaraq)

 

 

20.04.2020 Bakı şəhəri

 

Mündəricat

Giriş

1.      Yeni koronarovirus infeksiyası barədə

2.      COVID-19 və ürək-qan damar xəstəlikləri arasında qarşılıqlı əlaqə

2.1.           COVID-19 zamanı ürək-qan damar sisteminin zədələnməsi

2.2.           COVID-19 ilə ürək-damar xəstəliklərinin birgə rast gəlmə tezliyi və nəticəsi 

2.3.           COVID-19 zamanı xroniki ürək damar xəstəliklərinin gedişi

2.4.           COVID-19 zamanı uzaq ürək-damar ağırlaşmalarının əmələ gəlmə təhlükəsi

3.      COVID-19 zamanı Ürək damar xəstəliklərinin dianostikası

3.1.           COVID-19 pandemiyası zamanı kardial statusun qiymətləndirilməsi

4.      COVID-19 zamanı ürək-damar sisteminin xəstəlikləri

4.1.           Arterial hipertenziya

4.2.           Xroniki koronar sindrom

4.3.           Kəskin Koronar Sindrom

4.3.1.     ST elevasiyalı Kəskin Koronar Sindrom

4.3.2.     ST elevasiyasız Kəskin Koronar Sindrom

4.3.3.     KKS olan xəstələrə yardımın göstərilməsi zamanı epidemiya əleyhinə tədbirlər

4.4.           COVID-19 zamanı ürək ritminin pozulması

4.5.           COVID-19 zamanı miokardit və perikardit

4.6.           COVID-19 və Ürək çatışmazlığı 

4.6.1.     XÜÇ-nin sabit gedişi zamanı dərman müalicəsi

4.6.2.     COVID-19 infeksiyasına şübhəli ÜÇ olan xəstədə təngnəfəsliyin artması hallarında taktika

5.      COVID-19 olan xəstələrdə hemodinamikanın ciddi pozulmaları

6.      COVID-19 olan xəstələrdə Kardiogen şok

6.1.           COVID-19 zamanı Kardiogen şokun müalicəsi

7.      COVID-19 zamanı Xroniki ürək çatışmazlığının kəskin dekompensasiyası olan xəstələrdə ağciyər ödemi

8.       Ürək nəqli (transplantasiyası) olunmuş xəstələr COVID-19 pandemiyası dövründə

8.1.            COVID-19 zamanı immunosupressiv terapiyanın xüsusiyyətləri

9.       COVID-19 və Ürək-damar xəstəliklərinin birgə olması zamanı dərman müalicəsinin xüsusiyyətləri

10.    COVID-19-un müalicəsində istifadə olunan dərmanların ürək-damar sistemi ilə əlaqəli yan təsirləri

 

Giriş

 

Koronavirus infeksiyası ilə bağlı yaranmış pandemiya dövründə çox geniş yayılmış ürək-qan damar sistemi xəstəlikləri olan xəstələr populyasiyada xüsusi risk qrupunu təşkil edirlər. Koronarovirus infeksiyasının geniş yayılması, xüsusilə onun ağır gedişatı mövcud xroniki xəstəliklərin dekompensasiyası baxımından, ürək-damar sisteminin spesifik zədələnməsi zəminindən xüsusi təhlükə yaradır.

Koronarovirus infeksiyasının ürək-damar xəstəlikləri ilə birgə olması diaqnostika, təxirəsalınmaz vəziyyətlər zamanı xəstənin müvafiq ünvana yönləndirilməsi, müalicənin seçilməsində  çətinliklər törədir. Vəziyyət sübut bazasına əsaslanmış məlumatların qıtlığı, gündəlik verilən xəbərlərin çoxluğu və əksər hallarda ziddiyyətli olması ilə bağlı daha da gərginləşir. Digər tərəfdən verilən tövsiyyələr və məlumatlar hər gün yenilənməkdədir.

Hazırda aparıcı tibb jurnallarının onlayn-resurslarda və sosial şəbəkələrdə coxsaylı məlumatlar çap edilir və edilməkdədir. Bunlar əsasən klinik hallara, prospektiv və retroperspektiv klinik tədqiqatların müşahidələri və meta-analizə əsaslanır.

Mövcud olan nəticələr əsasında verilmiş beynəlxalq tövsiyyələr azərbaycan dilində bu rəhbərlikdə öz əksini tapmışdır.

 

Işçi qrup: t.e.d.Gülnaz Dadaşova, t.ü.f.d. Təranə Cavadova, t.ü.f.d. Mədinə Əzimova  

 

 

 

 

1.     Yeni koronarovirus infeksiyası barədə

 

Koronavirus (Coronaviridae) – RNT tərkibli viruslar ailəsi olub, insan və bəzi heyvanları yoluxdurmaq qabiliyyətinə malikdir. Insanlarda koronavirus kəskin respirator infeksiyanın yüngül formasından tutmuş ağır kəskin respirator sindroma qədər əmələ gətirə bilər.

SARS - CoV-2

• SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 ) - 2019-cu ilin sonunda aşkar edilmiş koronarovirusunyeni bir ştampı olub,təhlükəli bir yoluxucu xəstəlik- CoronaVirus Disease 2019 – Koronavirus xəstəliyi 2019 (COVID-19) əmələ gətirir;

• Tək zəncirli RNT-tərkibli virusdur;

• Əsas ötürmə yolları: hava-damcı, hava-toz, təmas. Fekal-oral yolun məqsədəuyğunluğu və əhəmiyyəti nəcisdə canlı bir virusun ortaya çıxması baxımından öyrənilir;

• Angiotenzin çevirici ferment 2 reseptorunun (ACE2) ekzopeptidazı ilə  hüceyrəyə yoluxması. ACE2 ağciyər toxumasında, miokardda, böyrəklərdə, endoteldə, bağırsaq epitelində  mövcuddur (çox orqan çatışmazlığı ehtimalı və mənfi nəticələrin yaranma riski);

• Xəstə şəxslərdən və asimptomatik daşıyıcılardan yoluxma mümkündür;

• Ətraf mühitdə virusun davamlılığı (müqaviməti): aerozolda 3 saat ərzində, plastik səthlərdə 72 saata qədər, paslanmayan poladda - 48 saat, misdə - 4 saat, kartonda - 24 saata qədər qala bilir. 2 kruiz laynerində aşkarlanmış xəstəliyin araşdırılmasına əsasən 17 günə qədər davamlı olması müzakirə edilir.

• Xəstələrdə sağalma müddəti xəstəliyin formasından asılıdır. Tənəffüs şöbələrindən virus xəstəliyin yüngül formasında orta hesabla 10 gün, mülayim forma 7-12 gün, ağır formada isə 14 gün və daha çox zaman ərzində xaric olur. Yüngül formalarda virusun daha uzun bir müddət ərzində xaric olunması müzakirə olunur, lakin virusun canlılığı təsdiqlənməyib.

• İnkubasiya dövrü: ortalama 4-5 gün (2-dən 7-dək), 24 günə qədər çatır. Xəstələrin 97.5% -də simptomlar yoluxmadan 11 gün sonra inkişaf edir.

 Klinik şəkil, xəstəliyin gedişi:

·       80% - yüngül, 15% - ağır, 5% - kritik ağır;

• Qeyri-spesifik simptomlar: yüngül formada - qızdırma (44-98%), öskürək (46-82%), təngnəfəslik (20-64%), yuxarı tənəffüs yollarının simptomları, burun tutulmaları (5-25%), mədə-bağırsaq sisteminin pozulması simptomları (10%; adətən tənəffüs simptomlarının meydana gəlməsindən əvvəl özünü göstərir). Ağır formalarda:pnevmoniya, kəskin tənəffüs distress sindromu, şok, sitokin fırtınası.

• Reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilmə səbəbləri: hipoksiya ilə müşayət olunan tənəffüs çatışmazlığı (sürətli pisləşmə və 12-24 saat ərzində intubasiyaya ehtiyac), şok (nadir hallarda olur, lakin sonrakı mərhələlərdə inkişaf edə bilər). Simptomların başlanmasından xəstəxanaya daxil olma müddəti orta hesabla ~ 10 gün.

• Əlverişsiz proqnozun prediktorları:

-        Demoqrafik: yaş> 65, kişi cinsi;

-        Yanaşı xəstəliklər: ürək-damar xəstəlikləri [Arterial hipertenziya (AH)], ağciyər xəstəlikləri, şəkərli diabet (ŞD), bədxassəli törəmələr, immunosupressiya;

-        Laboratoriya nəticələri: ağır limfopeniya, troponin, kreatinin, laktatdehidrogenaza, C-reaktiv protein, D-dimerin artması;

-        SOFA(Sequential Organ Failure Assessment) şkalası göstəricilərinin yüksək olması (Orqan çatışmazlığının ardıcıl qiymətləndirilməsi).

• Ölüm: 1 - 5% arasında dəyişir (səviyyəsi ölkədən, yaşdan, yanaşı vəziyyətlərdən, tibbi resursların mövcudluğundan, əhalinin diaqnostika ilə əhatə olunma səviyyəsindən və səhiyyə sisteminin ağır gedişə malik çox sayda xəstəyə kömək etməyə hazırlığından asılı olaraq dəyişir).

Ölümün səbəbləri:

~ 53% tənəffüs çatışmazlığı;

~ 33% tənəffüs və ürək çatışmazlığı.

~ 7% ürək çatışmazlığı (ÜÇ)

 

2.     COVID-19 və ürək-qan damar xəstəlikləri arasında qarşılıqlı əlaqə

 

·       Istənilən infeksion proses kəskin ürək-qan damar xəstəlikləri (ÜDX) yarada bilər və xroniki xəstəlikləri kəskinləşdirə bilər;

·       ÜDX-nin olması koronarovirusla yoluxma təhlükəsi yaratmır, lakin infeksiyanın qoşulması bu xəstəliklərin ağırlaşma təhlükəsini artırır;

·       Yaşlı xəstələr, xüsusilə AH, Ürəyin işemik xəstəliyi (ÜİX) və ŞD olanlar SARS-CoV-2 ilə daha tez yoluxurlar.

 

2.1.COVID-19 zamanı ürək-qan damar sisteminin zədələnməsi

·                  Tədqiqatların birində (n=41) COVID-19 zamanı miokardial zədələnmə (yüksəkhəssas troponin İ-nin səviyyəsinin artmasına əsasən), digər bir tədqiqatda (n=138) – kəskin kardial zədələnmə (7,2% ), şok (8,7%) və aritmiyanın (16,7%) olması göstərilir ki, bu xəstələrin əksəriyyətinə intensiv müalicə aparılması tələb olunmuşdur.  COVID-19 infeksiyasından ölən xəstələrin 40%-də ürək-damar sisteminin zədələnməsi qeyd oluna bilər.

Mexanizmləri:

·       ACE2 ekspressiyasının azalması, renin-angiotenzin sisteminin disbalansı;

·       1 və 2 tip T-helperlərin cavab reaksiyasında disbalans nəticəsində “sitokin fırtınası” şəklində olan sistemli patoloji iltihabi cavab poliorqan çatışmazlığına, o cümlədən ürək-damar sisteminin zədələnməsinə gətirib çıxarır;

·       Kardiomiositlərin zədələnməsinə gətirib çıxaran tənəffüs disfunksiyası və hipoksiya (oksidləşmə stresi, hüceyrədaxili asidoz və mitoxondriumun zədələnməsi);

·        Metabolik tələbatın artması və ürək rezervinin azalması arasında disbalansın inkişafı;

·       Virusla yoluxma nəticəsində aterosklerotik düyünün qopması təhlükəsi;

·       Sistem iltihabının prokoaqulyant və protrombogen təsiri nəticəsində trombotik ağırlaşmalar təhlükəsi (məs., stentin trombozu);

·       Hipoperfuziya, damar keçiriciliyinin artması, angiospazm, virusun koronar damarların endotelinə bilavasitə zədələyici təsiri nəticəsində mikrovaskulyar zədələnmə.

 

2.2.COVID-19 ilə ÜDX-nin birgə rast gəlmə tezliyi və nəticəsi 

·       COVID-19 zamanı daha çox yanaşı olan xəstəliklər AH və ŞD-dir (30%);

·       ÜDX olan xəstələrdə ağır gediş (reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində olanlar), əlverişsiz nəticələrilərin (ağciyərlərin süni ventilyasiyası, ölüm)  tezliyi yüksəkdir;

·       ÜDX olan xəstələrdə yüksək letallıq: Çində - COVID-19-lu xəstələrdə (n=72314) ümumi letallıq 2,4% təşkil etmişsə, AH-nin yanaşı olması zamanı 6%, ŞD – 7,3%, ÜDX-10,5% olmuşdur.

·       Bu assosiasiyaların mexanizmi tam aydın deyil, lakin aşağıdakıların olması ilə güman edilir:

-        ÜDX-nin ahıl və yaşlı xəstələrdə daha çox yayılması (olan hesabatlara əsasən Çin, ABŞ və İtaliyada ölüm daha çox yaşlılar arasında təsadüf edilmişdir);

-        Immun sistemin funksional pozulmaları;

-        ACE2-nin səvyyəsinin artması.

 

2.3.COVID-19 zamanı xroniki ÜDX-nin gedişi

·       Metabolizm tələbatının artması və ürək rezervinin azalması arasında uyğunsuzluq nəticəsində dekompensasiyanın yaranması;

·       ÜÇ və ÜİX olan xəstələrdə virusa yoluxma zamanı aterosklerotik düyünlərin qopması nəticəsində əmələ gələn ağırlaşma təhlükəsinin yüksək olması yuxarı risk kimi xarakterizə olunur ( bu zaman aterosklerotik düyünü stabilləşdirən preparatlar – statinlər məsləhət görülür);

·       Iltihabın prokoaqulyant təsiri nəticəsində trombotik ağırlaşmaların (məs., stentlərin trombozu) inkişaf riski yüksəlir (antiaqreqant və antikoaqulyant terapiyasının aparılması bu təhlükəni azalda bilər);

·       Virus infeksiyasına cavab olaraq iltihabi sitokinlər vasitəsi ilə poliorqan çatışmazlığının inkişaf etməsi.

 

2.4. COVID-19 zamanı uzaq ürək-damar ağırlaşmalarının əmələ gəlmə təhlükəsi

·       Uzaq dövrlərdə ürək-damar ağırlaşmalarının inkişaf təhlükəsinin saxlanılması məlum deyildir. SARS-CoV infeksiyası keçirmiş xəstələrin 12 illik müşahidəsi zamanı anamnezdə bu infeksiya olmayanlarla müqayisədə lipid spektrində dəyişiklik müşahidə edilmişdir. Nəzərə alınsa ki, SARS-CoV-2 ilə SARS-CoV analoji quruluşa malikdir, onda demək olar ki, bu da metabolik dəyişikliklər əmələ gətirə bilər ki, bunu COVID-19-lu xəstələrin müalicəsi zamanı qiymətləndirmək lazımdır.

·       Çox zaman ölüm digər orqanların (məs., ağciyərlər) prosesə qoşulması ilə müəyyən edilir. Sağalan xəstələrə uzun müddətli dispanser müşahidəsi mütləqdir.

3.     COVID-19 zamanı ÜDX-nin dianostikası

3.1.COVID-19 pandemiyası zamanı kardial statusun qiymətləndirilməsi

·       Xəstə axınının düzgün bölüşdürülməsi və müdaxilələrin yerinə yetirilmə ardıcıllığının düzgün aparılması. Xəstənin idarə edilməsi taktikasına və ya sonrakı bir neçə ayda olan sonluğa bilavasitə təsir göstərməyən istənilən müayinə və prosedurun dayandırılması və ya sonraya saxlanması imkanlarının araşdırlıması (Şək. 1);

·       Hansı müayinə/prosedurun aparılması (və ya aparılmaması) barədə qərar xəstənin klinik statusu nəzərə alınmaqla, fərdi risk dərəcəsi qiymətləndirməklə  qəbul edilməli və tibbi kartada sənədləşməlidir;

·       Alternativ üsullarla və ya distansion aparıla biləcək müayinələrə üstünlük verilməlidir;

·       Personala virusun təsiri təhlükəsini azaltmaq və sosial distansiyanı təmin etmək məqsədi